Krigslæsioner fremkaldt af ildvåben

 - deres karakter og behandling (ca. 1500-1945)

 

Forsvarets Sanitetsskole (FSS) udgav i 1997 et lille hæfte med samme titel som overskriften på denne artikel. Hæftet er en historisk oversigt til brug ved undervisning i krigskirurgi. Derfor er indholdet visse steder "ulæseligt" for folk uden for den branche. I det følgende har jeg udvalgt og ved hjælp af en medicinsk ordbog oversat nogle af kapitlerne, så I kan få indblik i, hvilken virkning 18 terningøjne havde på soldater af kød og blod og hvilke muligheder kirurgerne havde for at lappe dem sammen bagefter.

Renæssancetiden

Nærmere betegnet tidsrummet mellem Konstantinopels erobring 1453 og 30-årskrigens begyndelse i 1618. Krudtet kom her ind som det nye "antipersonel-våben" i kanoner, haglbøsser, musketter og pistoler. Projektilerne var af sten, jern eller bly. Typisk for perioden var den bløde blykugle, der pga. af lav mundingshastighed og ujævn kugleflugt, deformeredes betydeligt ved anslaget og derfor forårsagede store skudåbninger og skudkanaler. Dette gav omfattende, dybe, vævsødelæggende sår, ofte med komplicerede (åbne) knusningsbrud i bunden af skudkanalen.

Ikke kun fjendens ild var farlig. Andre typiske læsioner var forbrændinger i ansigtet fra stikflammer ved affyring af musket eller kanon, hvis da ikke våbnet direkte eksploderede pga. ustabiliteten i datidens krudt.

Hvis soldaten overlevede at blive ramt, kunne han være næsten sikker på efterfølgende at dø af infektionen. Oftest blev kugler og granatsplinter fjernet med en usteril finger eller instrument. Det gav betændelse i såret, hvilket man mente var gavnligt. I situationer hvor soldater havde fået skudt halve arme og ben af, blev såret dyppet i kogende olie!

Disse metoder blev dog opgivet i perioden 1490-1590, hvor de praktiske erfaringer med skudlæsioner blev samlet af kirurger og læger. Amputationer, med forudgående underbinding af større blodkar, blev mere almindeligt, derved kunne man også undgå chok som følge af blodtab. Denne metode havde den romerske kirurg Celsius brugt allerede i det 2. århundrede. Man begyndte også at rense sårene med rødvin, her brugte romerne eddike. Skudsår og amputationer blev behandlet med et medikament bestående af æggeblomme, rosenolie og terpentin. Brandsår derimod blev smurt med en salve blandet af knuste løg og salt, hvilket mindskede risikoen for blæredannelse og ar meget (husk det næste gang konen får fingrene i frituren!).

Samtidig havde man fået øje på, at renlighed var væsentligt. Derfor blev der også strammet op på felthygiejnen, eksempelvis ved kontrol af drikkevand, isolation af syge og konstruktion af nye kirurgiske instrumenter.

Det 17. århundrede

Meget af den erfaring, som var opsamlet under renæssancen, blev glemt igen i det 17 århundrede. Man vendte tilbage til idéen om, at betændelse i såret var godt, hvorfor man ofte proppede usterile tøjstumper i såret for at gøre det betændt. Samtidig begyndte humanismen dog at snige sig ind på slagmarken. Rygtet siger, at Kong Gustav Adolf af Sverige også lod fjendens sårede pleje på ordentlig vis under 30-årskrigen. Til afhjælpning af nøden og fattigdommen for krigens krøblinge blev der oprettet invalidehjem.

På våbensiden resulterede udviklingen af papirpatroner med standard krudtladninger og en tungere kugle i større mundingshastighed med en tilsvarende større deformering af kuglen ved anslag. Hvilket igen gav større og mere omfattende skudsår.

Samtidig aflagde soldaterne for langt den største dels vedkommende nu den sidste rest af rustningen, nemlig hjelm og kyras. Det gav et øget antal hoved- og kranielæsioner og et øget antal brystlæsioner. Det øgede antal kranielæsioner førte i øvrigt til genopdagelse af klassiske indgreb, som de havde været anvendt i det gamle Egypten, Rom og Grækenland. Eksempelvis anvendelse kraniesave og borehuller i kranie.

Bedøvelse, i form af opium, begyndte også at vinde indpas. Oftest bestod "bedøvelsen" dog kun af en  læderlap til at bide i og fastholdelse af en til to mand.

Det 18. århundrede

De kirurgiske læresætninger og behandlinger blev i denne periode sat i system og blev i højere grad baseret på erfaringer og forsøg såvel civilt som militært. Dette gav grundlag for en mere ensartet militærkirurgisk uddannelse. Det var dog stadig tradition at militærlægerne blev hjemsendt, når et felttog var afsluttet. På den måde gik megen erfaring og viden tabt. Ved den næste krig kunne man så begynde forfra.

Der blev indført helbredssessioner for soldaterne (Frankrig 1726, Danmark-Norge og Preussen 1788, England 1790). Man begyndte at bygge kaserner til soldaterne, hvorved de ikke blot fik bedre indkvarteringsforhold men også bedre forplejning. Tidligere var soldaterne indkvarteret privat. Igen opdages det, at der er en sammenhæng mellem renlighed og god sårpleje, hvilket påvises i forsøg. Behovet for sterile omgivelser var dog stadig til debat blandt kirurgerne.

I perioden er der ikke ændringer på våbensiden, som medføre andre former for sår end de allerede kendte. Derimod udvikles sanitetstjenesten og der arbejdes for første gang med at gøre det militær medicinske omsorgssystem mere effektivt. Transport af sårede fra slagmarken blev sat i system for at mindske dødeligheden, der var oppe på 33 %. I 1745 fastsatte den Britiske hær principperne for den såredes vej fra slagmarken og tilbage til felthospitalet.

Der blev indgået aftale om, at lægepersonel var at betragte som non-combattanter, der ikke måtte tages til fange. Der blev også indgået aftaler om, at der skulle sørges for sårede fjender. Tidligere havde men under tiden taget livet af sårede og syge krigsfanger. Frederik den Store af Preussen fastslog, at der bør tænkes faderligt på egne sårede, samt at fjendes sårede ikke må behandles inhumant.

Der blev oprettet permanente militærhospitaler. De fleste havde dog stadig en dårlig hygiejne. Så dårlig, at der var 25% chance for at dø, hvis man blev indlagt som såret. Til sammenligning var der kun 2% chance for at dø på slagmarken.

Soldaterne fik i denne periode mere ensartede uniformer, der dog oftest var mere prangende end praktiske. Således blev der f.eks. ikke taget det store hensyn til under hvilke klimatiske forhold soldaten skulle indsættes. Dette var nok også medvirkende til, at omkring 20 % af alle soldaterne altid var syge. De mest almindelige sygdomme var infektion af luftveje, dysenteri, malaria, tyfus, plettyfus og kønssygdomme (herunder fnat).

Det 19. århundrede 1. del (1800 - ca. 1870)

I denne periode udvikles våbnene markant. Englænderne udvikler bl.a. raketter, som blev afprøvet på København i 1807 med store brandskader og sammenstyrtninger til følge (terrorbombardement!). Samtidig blev artilleriets ildkraft forstærket med udviklingen af bomber, som et supplement til fuldkugle. Efter 1850 begynder bagladegeværer og riflet skyts at vinde indpas og de runde geværkugler blev erstattet af regulære projektiler. De nye våbentyper medfører en stadig voksende skadevirkning.

Tidens nye læsioner er kendetegnet ved at være mere omfattende og skyldes i højere grad end tidligere sprængstykker og forbrændinger. Bagladegeværet gav mulighed for hurtigere ildafgivelse og i modsætning til tidligere sås det oftere, at sårede var ramt af flere skud. Det var ikke uden grund, at det blev kaldt amputationernes tidsalder.

Det var stadig almindeligt, at kugler blev fjernet med en usteril finger eller instrument og der var stadig læger, der mente, at betændelse var godt for såret. Kirurgerne gjorde meget ud af at fjerne knuste knogler, knoglesplinter og selve kuglen, der havde forårsaget skaden. Det blev samtidig muligt at bedøve med æter eller chloroform, hvilket øgede muligheden for operative indgreb. Begge typer bedøvelse blev benyttet af danske læger allerede i Treårskrigen 1848-1850.

Sanitetstjenesten blev udviklet i perioden, man blev opmærksom på vigtigheden af førstehjælp på slagmarken og under kampen. Lægerne kommer med frem i forreste linie og evakuering af sårede bliver sat i system. For at gøre transporten af sårede mindre pinefuld (=større chance for overlevelse) udvikler den danske generallæge Wendt i 1816 et system med udspændte sejldugsunderlag på bøndervogne.

Det 19. århundrede 2. del (1871 - ca. 1900)

I den sidste del af det 19. århundrede er den klassiske blykugle erstattet af kappeprojektiler, hvilket er et projektil bestående af en kerne af bly omgivet af en kappe af nikkel eller stål. Med indførelse af kappeprojektilet gøres kaliberen også mindre, idet der sker en reduktion fra 14-16 mm til 6-8 mm. Projektilets vægt er ca. 12g og den sendes af sted med ca. 800 m/sek.

Kappeprojektilet beholder i modsætning til blykuglen sin form ved anslaget (på mennesker), hvilket giver et meget mindre indskudsåbning og skudkanalen, som projektilet efterlader, er glat, hvilket gjorde, at man forventede, at såret også ville hele lettere. Derfor blev kappeprojektilet også benævnt "det humane projektil".

Det viste sig imidlertid, at hvis projektilet ramte knogler, opstod der betydelig splintring, hvilket medførte tilsvarende læsion af de omgivende bløddele, overrivning af kar og nerver, samt store udskudsåbninger på 8-15 cm. Dertil kom så, at der blev udviklet eksplosive projektiler.

Igen bliver artilleriet forstærket med udviklingen af eksplosive våben som granater og shrapnel, sidstnævnte består af en beholder med et stort antal blykugler, der blev fordelt med rund hånd ved sprængningen. Granatsplinter og shrapnelkugler var mere ødelæggende for væv (læs: kød og blod) end tidligere perioders ildvåben havde været.

I denne periode bliver kirurgerne for alvor opmærksom på vigtigheden af sterilitet ved sårbehandling. Der udvikles forskellige behandlingsmetoder, der alle resulterer i lavere dødelighed. Erfaringer fra krige forskellige steder i verden viste, at også de lokale forhold var afgørende for såredes helbredelse. Var der f.eks. ikke tilstrækkeligt med rent vand, var det bedre at lade det udsivene blod rense såret. Når forbinding var anlagt skulle såret holdes tørt, så forbindingen kunne opsuge sårsekretet. Der blev også sat fokus på, at brækkede knogler skulle støtte hurtigst muligt for at undgå yderligere skade.

Soldaterne blev udrustet med enkeltmandsforbindinger. Englænderne udviklede en enkeltmandsforbinding med et vandtæt yderlag, der skulle forhindre bakterier i at komme ind. Den idé måtte de dog droppe igen under Boer-krigen, da det vandtætte lag også forhindrede fordampning fra såret. Man blev også opmærksom på, at der kunne forebygges mod chok ved at løfte benene og derved sikre blodtilførsel til de vigtigste organer.

Det 20. århundrede 1. del (1900 - ca. 1918)

Under Boer-krigen og under den Russisk-Japanske krig 1904-05 benyttes behandlingsprincipperne fra den forrige periode med stor succes. Umiddelbart efter første verdenskrigs udbrud kunne kirurgerne imidlertid hurtigt konstatere, at der måtte radikale ændringer til. Sammen med den opståede skyttegravskrig fulgte også en omfattende anvendelse af artilleri, håndgranater og miner. Sprængstykkerne fra disse våben resulterede ofte i inficerede sår. Under skyttegravskampene blev soldaterne ofte ramt på klods hold, hvilket gav mere omfattende og inficerede skudsår. I november 1914 måtte kirurgerne konstatere, at der var infektion i 72% af læsionerne, heraf var 52,7% særdeles alvorlige. Alle læsioner fremkaldt af miner medførte infektioner, hvorimod "kun" 43% af projektillæsionerne var inficerede. På dette tidspunkt var mundingshastigheden for projektiler stadig 700-800m/sek.

På engelsk side var dødeligheden pga. infektioner i skudsårene i 1915 på 28%. I 1918 var dette tal reduceret til 8% med nye behandlingsmetoder. Ansigtslæsioner blev der også flere af, oftest med dødelig udgang. Af 8.000 ansigtslæsioner blandt de allierede døde 3.000 patienter. Ansigtslæsionerne skabte grundlag for et nyt speciale: ansigts- og kæbekirurgi.

For at undgå de mange infektioner blev der sat fokus på at rense og holde såret rent. Alle fremmedlegemer, knoglerester og ødelagt væv skulle fjernes hurtigst muligt og helst indenfor 6-8 timer. Behandling mod kramper i forbindelse med sårene reducerede forekomsten af disse fra 32% i 1914 til 0,1% i 1918 hos engelske sårede.

På behandlingssiden kom der også nye ting til; blodtransfusion, saltvandsinfusioner og røntgenapparater. Der indførtes genoptræningsprogrammer for krigsinvalider og der var en generel forbedring af alle proteser. Sårbehandlingen bliver vendt til, at der ikke skal lægges forbinding. Såret skal have luft, holdes køligt og have mulighed for at tørre ind. Man konstaterer at den velkendte stank, der hang ved de sårede, næsten forsvandt sammen med forbindingerne. Når såret var helt og tørt kunne det forbindes. Der skulle dog altid anlægges forbinding under transport af sårede. Behandlingsprincipperne havde været afprøvet med succes under den fransk-tyske krig næsten 50 år tidligere og blev nu genopdaget.

Som noget nyt behandles der nu for psykiske kampskader. Hos englænderne og franskmændene blev soldater med "granatchok" sendt bagud af de almindelige evakueringsveje til behandling langt bag fronten. Resultatet af dette var, at det store flertal af patienterne ikke kom tilbage til deres enheder igen. Amerikanerne derimod fulgte de russiske og tyske metoder med behandling tæt ved fronten, hvilket gav gode behandlingsresultater og hurtig returnering til enheden.

Første verdenskrig fremmede behovet for udrustning til bedre beskyttelse af soldaten. Den væsentligst af heraf var genindførelse af stålhjelmen, der ud over at beskytte soldaten mod sprængstykker og andet som faldt ned over ham, også var med til at identificere ham. Som bekendt var der meget forskel på "moden" i de forskellige stridende lande. Dertil kom kropspanser (rustningens genindførelse?), der dækkede bryst og underliv. Der blev udviklet brandsikre hætter og handsker og gasmasken blev indført som beskyttelsesmiddel for enkeltmand. Der blev også udviklet gasmasker til heste.

Det 20. århundrede 2. del (1918 - ca. 1945)

Denne periode er kendetegnet med en voldsom udvikling på våbensiden, især muligheden for at fremføre spræng- og fosforbomber med fly medfører nye typer skader. Det blev tydeligt under "Blitzen" og terrorbombardementerne af tyske byer, hvor der var mange skader forvoldt af lufttryk, ild(storm) og sammenstyrtninger. Der ud over kommer virkningen af atom-våben, der så at sige rundede anden verdenskrig af.

Mundingshastigheden for geværprojektiler var nu oppe over 1200 m/sek. hvilket gav mere omfattende vævsskader, idet den kinetiske energi var øget med en faktor 3 (her var lidt fra fysikken, hvis I kan huske, hvad det er!).

Tidens nye læresætninger dækkede princippet om, at hurtig hjælp er dobbelt hjælp. Sårede skulle helst have en rigtig og dækkende behandling indenfor de første 6-8 timer. Alternativt indenfor i hvert fald 12-16 timer. Gik der mere end 24 timer, var der ofte synlig infektion i såret. Principperne om forebyggelse af chok blev udviklet og på allieret side blev der oprettet blodbanker. Tyskerne havde ikke rigtigt fulgt med i denne udvikling og brugte derfor stadig at overføre blod direkte fra donor til modtager.

På den kirurgiske side var det nu sterilitet, rensning og renholdelse af såret der stod øverst. Sårene blev renset for fremmedlegemer evt. ved at gøre såret større, så ødelagt (dødt) væv også blev fjernet. Tiden største medicinske opfindelse var dog uden tvivl penicillinen, der i første omgang kun var tilgængelig for de allierede læger.

Afslutning

Våbenudviklingen har gennem tiderne medført nye udfordringer for kirurgerne. Set i bakspejlet kan fortidens sårbehandling virke underlig eller endog barbarisk i nogle tilfælde. Det er her vigtig at huske, at kirurgerne gennem de sidste 500 år har handlede udfra de forhold, som deres egen tid indeholdt. I dag er der fokus på hurtigt at få bragt sårede til regulære hospitaler, hvor de kan komme under professionel behandling. Noget amerikanerne lagde vægt på allerede under Vietnam krigen. Al udvikling til trods virker det som om, at det kommer bag på folk i vor tid, at krig avler sårede soldater. Det er i dag lige før, at én såret soldat kan standse en international fredsoperation. Måske netop derfor lægges der i disse år stor vægt på udvikling af beskyttelsesudstyr til soldaterne.

I min samling (af gamle ting, der lugter underligt) har jeg en folder udgivet af The War Office i maj 1943 til uddeling blandt engelske officerer og befalingsmænd (down to, and including corporals). Her i står nok den endegyldige sandhed: "Wounds can look frightful. Be prepared for this. Remember modern Surgeons can do wonders"!

Retur til starten af artiklen